发热、咳嗽症状轻？你可千万别漏了暴发性心肌炎！

如果在发热、乏力、咳嗽、恶心、呕吐等儿科常见症状下隐藏着严重疾病，往往不能早期诊断，容易造成漏诊、误诊。

案例回放

患者，17个月龄男孩，发热3小时就诊。体格检查：神志清楚，体温38.6℃，皮肤未见出血点；双侧扁桃体肿大至I-II度，表面未见脓点，充血明显；未见浅表淋巴结肿大；双肺呼吸音正常；心率120次/分发热、咳嗽症状轻？你可千万别漏了暴发性心肌炎！，律齐，瓣膜未闻及病理性杂音。

诊断：扁桃体炎

治疗：给予复方阿米巴比妥注射液降温，美洛西林钠、舒巴坦钠、磷酸腺苷抗感染治疗。

第二天孩子症状缓解，按原计划进行治疗，第三天孩子再次发热，体温38.5℃，怀疑支原体感染发热、咳嗽症状轻？你可千万别漏了暴发性心肌炎！，在原治疗方案上加用阿奇霉素。

小孩下午12点40分打完针回家后，于下午17点突然出现抽搐、呼吸困难等症状，被送往上级医院急救心肌肥大的症状，但40分钟后死亡（来源：丁香园论坛&AME研究时光）。

病理解剖：病毒性心肌炎

案例分析

暴发性心肌炎出现发热、乏力、咳嗽、恶心、呕吐、腹痛、气促、烦躁、晕厥、抽搐等心脏外症状时，往往不能早期诊断，常被误诊为急性胃肠炎或颅内感染。加之病情进展迅速，使患儿错过治疗时机而导致死亡。因此，避免暴发性心肌炎的漏诊和误诊至关重要。

对于临床医生来说，如何避免漏诊、误诊小儿暴发性心肌炎？

要从临床症状、体征和辅助检查（实验室检查和影像学检查）三个方面入手。

从临床表现来看

多数患儿在发病前2周内有明确的前驱感染史，随后出现发热、恶心、呕吐、腹痛、咳嗽、气促、烦躁、晕厥、抽搐、乏力等症状[1, 2, 3, 4, 9]，在每个患儿5-6分钟的问诊时间内，这些症状往往不易引起医生的重视。

因此，对于出现呕吐、腹痛等胃肠道症状就诊的患儿，当消化系统疾病诊断和对症治疗无效心肌肥大的症状，或病情进行性加重，并伴有精神抑郁、面色苍白等原因不明的症状时，应考虑其他系统危重疾病的可能。

从体检来看

由于暴发性心肌炎病情进展迅速，患者就诊时体征可能不明显，随后病情可能突然加重，体征也可能发生明显改变。体格检查以肺、肝、心脏体征为主，强调动态观察。

梁忠信[5]报道一例以发热、呕吐为首发症状的重症心肌炎病例，补液后症状加重，体格检查发现双肺满布大中型鼓泡音，肘膝以下四肢发凉，CRT为4-5s，考虑休克。经机械通气、呼吸支持、扩容补液、抗感染等综合治疗后病情再次加重，出现心率快、心音低、心脏边界扩大、呼吸增快、肝脏进行性肿大等体征，均提示心脏泵功能衰竭。患儿一开始就被诊断为急性胃炎、肺炎、休克（低血容量？感染性？）。

4例以抽搐为首发症状被诊断为癫痫的患儿，经医生体格检查发现面色苍白、心动过缓伴心律不齐、心音沉闷，对癫痫的诊断产生怀疑，在完成相关检查后，诊断被纠正为暴发性心肌炎[9]。由此可见，细致的体格检查在疾病诊断中的重要性。

从辅助检查

心内膜心肌活检是诊断暴发性心肌炎的金标准，但属于侵入性检查，限制了其临床应用和推广。梁忠信[5]在本例误诊病例报告中总结称，该病例在治疗过程中未能正确评估心脏功能的变化，导致未能及时进行心电图及心脏超声检查，导致误诊误治。因此，必要时完善相关检查至关重要。

实验室检查：Mb、CK、CK-MB、cTn I、AST、BNP等增高。其中Mb增高最早，但其特异度较低，故阴性预测值较高。相反，肌钙蛋白是诊断心肌损伤的首选标志物，但心肌酶谱水平与临床表现的严重程度并不成正比。但AST、BNP水平高、cTn初始值或峰值>1ng/mL是患儿预后不良的预测因素[6, 7]。

胸部X光：心影扩大。

心脏超声检查可见左室内径扩大、室壁运动异常、瓣膜关闭不全、左室射血分数降低、心包积液等。其中，左室射血分数降低是暴发性心肌炎患儿预后的独立危险因素[8]。

心电图检查：ST-T段上弓，为心肌缺血表现[5]；早搏、窦性心动过速、房室传导阻滞、室上性心动过速、室性心动过速、心室颤动等。另外，有学者认为心电图改变可能早于肌肉损伤的酶学改变出现[10]。若表现类似急性心肌梗死，急性心肌梗死时一般无镜像效应[4]，急性心肌梗死时心电图无动态改变[11]。

总结

暴发性心肌炎常有心脏外症状，幼儿症状较为不典型，且缺乏特异性诊断方法，早期诊断往往较困难，因此需要儿科医生动态观察病情变化，结合临床表现、体征及实验室检查等进行综合分析，相互配合。