2013中国急性胰腺炎指南

急性胰腺炎(AP)是指各种病因导致胰腺酶被激活，引起胰腺局部炎症反应，并伴或不伴其他器官功能改变的疾病。

常见病因有胆结石（包括胆道微结石）、高甘油三酯血症、乙醇等。胆源性胰腺炎在我国仍是AP的主要病因，临床上多数患者病程呈自限性，20%~30%患者临床过程严重，总体病死率为5%~10%。

1 AP严重程度分类

中华医学会胃肠病学分会发布的《中国急性胰腺炎诊治指南》（2013年版）将AP的严重程度分为以下三个等级：

轻度急性胰腺炎（MAP）具有AP的临床表现和生化改变，但不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常在1～2周内恢复，死亡率极低。

中重症急性胰腺炎（MSAP）：具有AP的临床表现和生化改变，伴有一过性器官衰竭（可在48小时内自行恢复），或伴有局部或全身并发症而不伴有持续性器官衰竭（48小时内不能自行恢复）。有重症倾向的AP患者应定期监测生命体征，持续评估病情。

重症急性胰腺炎（SAP）：具有AP的临床表现和生化改变，并伴有持续性器官衰竭（持续48小时以上且不能自行恢复的呼吸、心血管或肾脏衰竭，可累及一个或多个器官）。SAP病死率较高，为36%~50%，若后期合并感染，病死率极高。

2 AP诊断流程

2.1 AP临床表现

症状：腹痛是AP的主要症状，位于上腹部，常向背部放射，多为急性、持续性，少数无腹痛，可伴有恶心、呕吐。发热常源于全身炎症反应综合征（SIRS）、细菌或真菌感染引起的胰腺组织坏死。胆源性胰腺炎多见发热、黄疸。

体征：轻者仅有轻微压痛，重者可出现腹膜刺激征、腹水、灰肿瘤征、Cullen征（因胰酶、坏死组织、出血沿腹腔及肌肉层侵入腹壁，使胁部及腹部两侧皮肤呈深灰蓝色，称为灰肿瘤征；可引起脐周皮肤发绀狗狗胰腺炎的早期症状，称为Cullen征）。腹部可因积液或假性囊肿形成而触及肿块。其他体征可与并发症有关。

局部并发症包括急性积液（APFC）、急性坏死积液（ANC）、胰腺假性囊肿、包裹性坏死（WON）及胰腺脓肿，其他局部并发症包括胸腔积液、胃流出道梗阻、胃肠瘘、腹腔出血、假性囊肿出血、脾静脉或门静脉血栓形成、坏死性结肠炎等。局部并发症不是判断AP严重程度的依据。

全身并发症主要包括器官功能障碍/衰竭、SIRS、全身感染、腹内高压（IAH）或腹腔间隔室综合征（ACS）、胰性脑病等。

2.2 辅助检查

2.2.1 血清酶检测

强调血清淀粉酶测定的临床意义，尿液淀粉酶的变化仅供参考。

血清淀粉酶在发病后6～12小时开始升高，发病后48小时开始下降。如血清淀粉酶超过正常值的3倍并持续3～5天，即可诊断本病。但血清淀粉酶活性高低与病情严重程度无相关性。如血清淀粉酶持续升高，应注意病情复发、并发假性囊肿或脓肿、可疑结石或肿瘤、肾功能不全、高淀粉酶血症等。

应与其他急腹症(如消化性溃疡穿孔、胆结石、胆囊炎、肠梗阻等)引起的血清淀粉酶升高鉴别，但一般不应超过正常值的2倍。

血清脂肪酶常在发病后24～72小时开始增高，并持续7～10天。血清脂肪酶活性测定具有重要的临床意义，特别是当血清淀粉酶活性已降至正常，或因其他原因引起血清淀粉酶活性增高时。同样，血清脂肪酶活性与病情严重程度亦不呈正相关。

2.2.2 血清标志物

①C反应蛋白（CRP）：CRP是组织损伤和炎症的非特异性标志物，有助于评估和监测AP的严重程度。发病72小时后CRP>150m#L提示胰腺组织坏死。②血清白细胞介素动态测定>6水平提示预后不良。

2.2.3 影像学诊断

发病后24～48小时内行超声检查，可初步评估胰腺组织形态学改变，有助于判断有无胆道疾病，但由于AP时受胃肠气体积聚的影响，无法对AP做出准确评估。

CT扫描推荐作为诊断AP的标准影像学检查方法，发病一周左右行增强CT扫描诊断价值更高，可有效区分积液及坏死范围。SAP病程中应强调密切随访CT检查，根据病情建议平均每周1次。

按照改良CT严重程度指数(MCTSI)对胰腺炎症反应进行评分:胰腺正常(0分),胰腺和(或)胰周炎症改变(2分),单个或多个积液区或胰周脂肪坏死(4分);

胰腺坏死评分标准为：无胰腺坏死（0分），坏死范围≤30%（2分）2013中国急性胰腺炎指南，坏死范围>30%（4分）；有胸腔积液、腹水、血管或胃肠道等胰腺外并发症（2分）。评分达到4分即可诊断为MSAP或SAP。此外，MRI检查也可辅助诊断AP。

2.3 AP诊断系统

2.3.1 AP诊断标准：临床上符合下列3个特点中的2个即可诊断AP。

①符合AP症状的腹痛（急性、突然、持续、剧烈的上腹部疼痛，常放射至背部）；

②血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少为正常上限的3倍；

③增强CT/MRI或腹部超声检查示AP影像学改变。

2.3.2 AP的分级诊断：

①MAP符合AP诊断标准，且满足以下条件之一：无器官衰竭，无局部或全身并发症狗狗胰腺炎的早期症状，Ranson评分5分，急性生理与慢性健康评估系统（APACHE）Ⅱ评分5分，AP床边严重程度指数（BISAP）评分5分，MCTSI评分5分。

②MSAP符合AP的诊断标准，急性期符合以下条件之一：Ranson评分≥3分、APACHEⅡ评分≥8分、BISAP评分≥3分、MCTSI评分≥4分，可出现一过性器官功能障碍。恢复期可出现需要干预的假性囊肿、胰瘘或胰周脓肿。

③SAP符合AP的诊断标准，同时伴有持续性（＞48h）的器官功能障碍（单个或多个器官），且改良Marshall评分≥2分。

临床上需要注意部分AP患者可由MAP转变为SAP，需动态观察病情，除Ranson评分、APACHEII评分外，其他有价值的判别指标如体质指数（BMI）>28kg/m2、胸腔积液尤其是双侧胸腔积液、72小时后CRP>150mg/L且持续增高等，均为有临床价值的严重程度评估指标。

3 AP的治疗

3.1 基本处理

主要目的是纠正水和电解质紊乱，提供支持治疗，并防止局部和全身并发症。

3.1.1 动态观察与评价

观察内容包括血、尿常规及凝血检查，大便潜血，肾功能、肝功能检查，血糖、血钙检查，心电图监测，血压监测，血气分析，血清电解质检查，胸部X光检查，中心静脉压检查等。动态观察腹部体征及肠鸣音变化。记录24h尿量及输入量、输出量的变化。

以上指标可根据患者具体情况选用，并结合APACHEII评分、Ranson评分、BISAP评分等指标判断AP严重程度及预后，当SAP病情危重时，应入住ICU治疗。

3.1.2 定期禁食

对于严重腹胀、麻痹性肠梗阻患者，应采取胃肠减压等相关措施。当患者腹痛减轻或消失、腹胀减轻或消失、肠道蠕动恢复或部分恢复时，可考虑自由饮食，开始以碳水化合物为主的饮食，逐渐过渡到低脂饮食。血清淀粉酶活性高低不是自由饮食的必要条件。

3.1.3静脉补液：积极补充血容量，维持水、电解质及酸碱平衡。补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量。输液种类有胶体物质、0.9%氯化钠溶液及平衡液。扩容时应注意晶体液与肢体的比例，及时补充微量元素及维生素。必要时使用血管活性药物。

3.1.4 镇痛治疗：疼痛剧烈时应考虑镇痛治疗，可在严密观察下肌肉注射盐酸哌替啶（Durmidine）25～100mg。不推荐使用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品、654-2等，前者可收缩Oddi括约肌，后者可诱发或加重肠麻痹。

3.2 抑制胰腺分泌

常用药物有：①生长抑素及其类似物，具有多种内分泌活性；抑制胃酸分泌；抑制胰腺外分泌，从而减少胰液量和消化酶的分泌；抑制生长激素、胰高血糖素、胆囊收缩素等多种激素的释放；降低门脉压力和脾血流量等。

在AP早期能迅速控制病情，缓解临床症状，减少并发症，缩短住院时间，提高治愈率。奥曲肽0.1mg皮下注射，每6-8小时一次；或生长抑素250ug首剂缓慢静脉注射后以每小时250ug的剂量持续静脉滴注。

②H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂：通过抑制胃酸分泌，间接抑制胰腺分泌，也可预防应激性溃疡的发生。可选用法莫替丁20～40mg，或奥美拉唑40～80mg加入液体中静脉滴注，或静脉注射，1～2次/d。

3.3 蛋白酶抑制剂的应用

蛋白酶抑制剂（乌司他丁、加贝酯、抑肽酶）能广泛抑制与AP发生发展有关的胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A等的释放和活性，稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环2013中国急性胰腺炎指南，减少AP并发症，建议早期、足量使用。

①乌司他丁：10万U加入500mL输液中，1～2小时内静脉滴注，每日1～3次。

②加贝酯（FOY）：仅供静脉滴注。每次100mg加入250mL补液中，治疗前3天每8小时1次，症状缓解后每日1次，疗程7～10天。滴速1mg/（kg•h），不得>2.5mg/（kg•h）。需注意对多种药物过敏者、孕妇及儿童禁用。用药期间如出现过敏反应，应及时停药，对症处理。

③抑肽酶：一日剂量10～20万单位，溶于葡萄糖溶液中，分2次静脉滴注，疗程为1周。

3.4 抗生素的应用

非胆源性AP不推荐使用抗生素。胆源性MAP或MSAP及合并感染的SAP应常规使用抗生素。胰腺感染的病原菌主要为革兰氏阴性菌、厌氧菌等肠道常住菌。

抗生素的应用应遵循“降阶”策略，选择抗菌谱主要针对革兰氏阴性菌和厌氧菌、脂溶性强、能有效透过血胰屏障的药物。

推荐方案：卡巴培南类；青霉素+β-内酰胺酶抑制剂；三代头孢菌素+抗厌氧菌；喹诺酮类+抗厌氧菌。疗程为7～14天，特殊情况可延长应用时间。

重视真菌感染的诊断，当临床出现发热等症状不能用细菌感染解释时，应考虑真菌感染的可能，可经验性使用抗真菌药物，同时进行血液或体液真菌培养。

3.5 营养支持

MAP患者仅需短时间禁食，无需肠内或肠外营养。MSAP或SAP患者常先给予肠外营养（PTN），然后在患者胃肠动力可以耐受时尽快（发病后48小时内）实施肠内喂养（EN）。

肠内营养最常用方式为在内镜或X光引导下置入鼻空肠管，输注元素营养素，能量密度为4.187 J/mL，若能量不足，可采用肠外营养补充，观察患者反应，如可耐受，可逐渐增加剂量。

EN可维持肠道屏障功能，是防止肠衰竭的重要措施，增加肠黏膜血流灌注，促进肠道蠕动，防治肠源性感染及MODS，改善病情严重程度及预后。

通过肠黏膜与营养物质的接触，可将其代谢所需的营养物质直接提供给肠黏膜，防止肠黏膜受到氧化损伤，避免肠道屏障功能破坏和菌群易位，维持肠道菌群平衡和肠道免疫的“觉醒”状态，改善肠道通透性，从而限制肠道介导的全身炎症反应。

EN明显降低总体并发症发生率，明显缩短费用及住院时间。应注意补充谷氨酰胺制剂；对于合并高脂血症的患者，应减少脂肪物质的补充。

肠内营养期间应注意患者腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状和体征是否加重，定期复查电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、血常规及肾功能等，评估机体代谢状况，调整肠内营养剂量。可先使用短肽制剂，后逐渐过渡至全蛋白制剂，应根据患者血脂、血糖情况选择肠内营养剂型。

3.6 器官衰竭的防治

AP的严重程度主要取决于器官衰竭的发生和持续时间(是否超过48小时)，因此积极维持器官功能贯穿于AP的整个诊治过程中。

主要措施包括：①早期液体复苏。

②ARDS的治疗包括动态监测患者血气分析，面罩吸氧或机械通气，使用大剂量、短期糖皮质激素，有条件时可进行支气管镜肺泡灌洗。

③急性肾损伤/肾衰竭的治疗以支持疗法、稳定血流动力学参数为主，必要时可进行透析治疗。连续性肾脏替代治疗（CRRT）的适应症为急性肾衰竭，或尿量≤0.5ml7（kg•h）；早期2个或以上器官功能障碍；以心动过速、呼吸急促为特征的SIRS，一般治疗效果不显著；严重水电解质紊乱；胰性脑病。

④防治肠衰竭对于SAP患者，应严密观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音变化。早期给予促肠动力药物，包括生大黄、芒硝、硫酸镁、乳果糖等；给予微生态制剂，调节肠道菌群；应用谷氨酰胺制剂，保护肠黏膜屏障。同时可应用硝石外敷等中药治疗。病情允许时，早期恢复饮食或实施肠内营养，对防止肠衰竭具有重要意义。

⑤其他器官功能支持：肝功能异常时可给予保肝药物，弥漫性血管内凝血可选用肝素，上消化道出血可选用质子泵抑制剂。

3.7 胆源性胰腺炎的内镜治疗

对于怀疑并确诊胆道AP的患者，若符合重度指标和/或有胆管炎、黄疸、胆总管扩张等表现，或初诊为MAP，治疗过程中病情加重，应行鼻胆管引流或内镜乳头括约肌切开术（EST）。

胆源性SAP发病后48～72小时内为行内镜逆行胰胆管造影(ERCP)的最佳时机，胆源性MAP可在住院期间行ERCP。胆源性AP痊愈后应尽早行胆囊切除术，防止AP复发。

3.8 并发症的治疗

①局部并发症的治疗：大多数APFC及ANC可在发病数周内自行消失，无需干预。仅当并发感染时才需进行穿刺引流。

大部分无菌性假性囊肿及WON可自行吸收，少数直径>150px，有压迫等临床表现，或持续观察直径增大，或出现感染症状时，可予微创引流治疗。

胰周脓肿和（或）感染，先行穿刺引流，引流效果不佳者行手术治疗。手术治疗是相对指征，有条件的单位应行内镜下穿刺引流或内镜下坏死组织清除术。

②全身并发症治疗：出现SIRS时应尽早使用乌司他丁或糖皮质激素，CRRT能有效清除血液中的炎症介质、调节水电解质平衡，因此在合并AP的SIRS中推荐尽早使用，并有逐步取代腹腔灌洗治疗的趋势。

③对于出现菌血症或脓毒症的患者，应根据药敏试验结果调整抗生素，由广谱抗生素过渡到窄谱抗生素，并使用足够的剂量和疗程。

④对于SAP合并ACS患者应采取积极的治疗措施，除合理液体治疗、使用抗炎药物外，还可采用血液滤过、微创减压、开腹手术等治疗。